【摘要】 目的： 从临床和实验研究两方面探讨深龋乳牙冠髓病理学状况及导致冠髓病变的原因。方法 随机选择面深龋乳磨牙45颗，行活髓切断术，光镜下观察其冠髓病理改变；用需氧、厌氧培养技术研究其髓腔内细菌；用扫描电镜观察窝洞底部牙本质小管中细菌的种类和分布特征。结果 77.8%的冠髓有不同程度的慢性炎症或慢性牙髓炎急性发作；94.9%的髓腔中有需、厌氧菌混合感染；洞底牙本质小管中有球菌和杆菌侵入，球菌均位于小管内，而杆菌通过破坏管壁侵润至管间牙本质。结论 深龋乳牙髓腔内已有需、厌氧菌侵入，杆菌对牙本质小管有更强的破坏力，2/3以上冠髓已为慢性炎症。
现阶段我国儿童口腔工作仍以防治龋齿为重点［1，2］。乳牙深龋的临床治疗中常常出现充填后疼痛和牙髓炎症反应，导致治疗失败。这可能与乳牙深龋时牙髓组织学改变有关。为此，我们对临床诊断为深龋的乳磨牙的冠髓病理、髓腔内及窝洞底部牙本质小管中细菌种类和分布特征进行研究，为选择最佳的乳牙深龋治疗方案提供依据。
材料和方法
一、病例选择及标本收集
1．病例选择：从山东医科大学附属口腔医院儿童牙科门诊中随机选择近1个月内未使用过抗生素的3～11岁龋病患儿32例，按临床诊断标准诊断为面深龋的乳磨牙共45颗。
2．标本收集：常规局麻，对45颗患牙行活髓切断术。①用消毒高速钻头开髓，用高压灭菌微量取样器插入开髓孔注入灭菌NS 10 μl，抽吸10 μl，即刻无菌条件下送细菌培养。②完整揭去髓室顶，将其放入蒸馏水中待做扫描电镜观察。③用锐利刮匙切除全部冠髓组织，将其置于10%甲醛液中送检。
二、实验研究
1．髓腔细菌培养：
（1）仪器与试剂：法国梅里埃公司（biomerieux）生产的厌氧盒（GEN box anaer）及脑心浸液培养基（Brain-heart infusion Broth）。上海医化所试剂厂生产的营养琼脂。
（2）接种、培养：将临床收集的39例标本用振荡器振荡5 min，在无菌条件下，立即用无菌移液器倾注2只脑心浸液琼脂平皿中，分别置于厌氧和需氧环境下，37℃恒温培养箱中培养48 h。
（3）计数、鉴别：从恒温培养箱中取出平皿，计数各平皿中的可见菌落，乘以稀释倍数，即得到各平皿的厌氧菌、需氧菌的菌落总数。分别取厌氧、需氧各种可见菌落，涂片，革兰染色，镜下鉴别菌的形态和类型并拍照。
2．组织病理学检查：切除的45例冠髓组织用10%甲醛固定，脱水、包埋，常规切片，HE染色，镜检。依牙髓状态的组织病理学分类标准［3］作出病理诊断。
3．窝洞底部牙本质的扫描电镜观察：随机选出12例髓室顶，用蒸馏水冲洗后放入2.5%戊二醛液中，按扫描电镜标本制作要求进行标本处理，常规临界点干燥，IB-5离子溅射仪中镀铂。日立S-570扫描电镜观察并拍照。
结果
一、乳牙深龋冠髓的病理改变
乳牙深龋冠髓均呈不同程度的病理改变，其中10例（22.2%）牙髓中有少量炎症细胞；33例呈慢性牙髓炎表现，其中牙髓有轻度局限慢性炎细胞浸润者15例(33.3%)，轻、中度广泛慢性炎细胞浸润者13例(28.9%)，重度广泛慢性炎细胞浸润者5例(11.1%)；2例(4.5%)呈急性牙髓炎表现。77.8%的冠髓有不同程度慢性炎症或慢性牙髓炎急性发作。
二、乳牙深龋冠髓内细菌感染类型
对39例深龋乳磨牙髓腔抽吸物进行的需、厌氧菌培养结果为，厌氧菌感染1例(2.6%)，需、厌氧菌混合感染37例(94.9%)，需、厌氧菌培养阴性1例，无单纯需氧菌感染。不同髓腔中培养出的需、厌氧菌菌落数及需、厌氧菌所占比例差异很大，无规律性。选取各种菌落涂片，染色、镜检后发现，厌氧菌主要为G+链球菌、G+葡萄球菌、G+双球菌、G+球菌、G+杆菌、G-杆菌、G+短小杆菌、G-短小杆菌。需氧菌主要为G+球菌、G-球菌、G+葡萄球菌、G+丝状菌、G+短小杆菌、G-梭状菌、G-杆菌。
三、冠髓病理改变与细菌分布的相关性
等级相关分析表明：①冠髓病理改变分级与其髓腔内厌氧菌菌落数间无相关性（r′s=0.137，P＞0.2）。②冠髓病理改变分级与其髓腔内需氧菌菌落数间亦无相关性（r′s=0.048，P＞0.5）。
四、12例窝洞底部牙本质的扫描电镜观察
牙本质小管中有数量、大小不等的球、杆菌。球菌均位于管内，有些小管呈轻度不规则扩张，有些杆菌则通过破坏管壁侵润到管间牙本质（图1，2）。
图1 乳牙深龋时窝洞底部牙本质小管中球菌的分布。牙本质小管中有数量、大小不等的球菌，球菌均位于管内（↑），有些小管呈轻度不规则扩张（SEM×2 000）
图2 乳牙深龋时窝洞底部牙本质小管中杆菌的分布。牙本质小管中有杆菌侵入，有些杆菌破坏了管壁侵润至管间牙本质（↑，SEM×3 000）
讨论
准确判断乳牙深龋时牙髓的病理状态，对选择正确疗法，提高疗效有重要意义。我们对45例深龋乳磨牙冠髓组织的研究显示：77.8%的冠髓表现为不同程度的慢性炎症或慢性牙髓炎急性发作，与国外研究结果相类似［4］。即2/3以上乳牙临床诊断为深龋，而其冠髓实际状态已为慢性炎症。究其原因，可能与乳牙的解剖生理有关。乳牙硬组织薄，牙本质小管粗，细菌及其代谢产物极易进入深层感染牙髓。乳牙牙髓神经纤维呈未成熟状，神经分布较稀疏，对外界刺激和疼痛的反应敏感性差，常常掩盖了病变的真实情况。加之儿童患者往往主诉不清，对客观检查的反应不能准确描述，致使乳牙深龋与慢性牙髓炎在临床上难以鉴别。
为了探讨乳牙深龋冠髓病理改变的原因，我们对39例深龋乳磨牙髓腔抽吸物进行了需、厌氧培养，结果表明，37例为需、厌氧菌混合感染，占94.9%；1例为单纯厌氧菌感染；1例菌培养阴性。证实了深龋乳牙牙髓中已有细菌侵入，且以混合感染为主。等级相关分析显示，冠髓病理改变分级与其髓腔内需、厌氧菌菌落数间无相关性，提示冠髓病理改变主要与细菌的侵入及其毒性的强弱有关。
关于细菌侵入髓腔的途径。Agematsu等［5］对无龋坏仅有切缘釉质磨耗或磨耗伴牙本质暴露的乳切牙行扫描电镜研究，发现乳牙牙本质中有一种直径达10～50 μm的大管，磨耗使牙本质暴露的乳切牙切端牙本质大管中有大量球菌、杆菌、丝状菌存在。他认为乳牙钙化差极易磨耗使牙本质暴露，牙本质大管正是牙菌斑细菌的入口，是乳牙龋坏及继发改变的直接通路。由此我们推论：乳牙深龋使牙本质小管暴露，细菌即可通过暴露的牙本质小管进入髓腔。本组中12例深龋乳磨牙窝洞底部牙本质扫描电镜的结果证实了这一推论。观察发现：洞底牙本质小管形态、大小基本正常，小管直径1.2～2.0 μm。牙本质小管中有数量、大小不同的球、杆菌，以球菌为主。细菌在标本中分布不均，有的区域细菌较多，有的区域根本无菌。每一小管内只有一种菌，即一小管充满球菌，另一小管充满杆菌。有菌处的小管轻度扩张和弯曲。令人感兴趣的是，球菌均位于牙本质小管内，而杆菌通过破坏管壁侵润到了管间牙本质。由此我们认为：杆菌对牙本质的破坏性大于球菌。
本研究揭示了乳牙深龋时2/3以上冠髓已为慢性炎症，龋坏组织中的细菌及其毒素通过洞底牙本质小管侵入髓腔是导致冠髓组织病变的主要原因，这为临床上确定乳牙深龋最佳治疗方案及正确选用药物提供了可靠的理论依据。我们认为，对乳牙深龋的治疗不宜过于保守，应行活髓切断术，切除感染冠髓，并可应用抗生素处理根髓断面，以此提高治疗的成功率。
参考文献
1，石四箴，陈文菊，赵玉梅，等. 上海市10 864名幼儿乳牙龋蚀状况分析. 现代口腔医学杂志，1991，5：97-100.
2，马豫黔. 遵义市27 357名中小学生龋病调查. 华西口腔医学杂志，1995，13： 220-222.
3，王满恩，王嘉德,主编. 牙髓病的生物学基础 . 第1版 . 北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1991. 186.
